Skoči na vsebino

POROČANJE O ZAPLETIH

PREDSTAVITEV OBSTOJEČEGA SISTEMA

Ministrstvo za zdravje je leta 2002 vzpostavilo sistem spremljanja opozorilnih nevarnih dogodkov. Z navodili je bila opredeljena obveznost sporočanja samo za bolnišnice, za sedem najhujših opozorilnih nevarnih dogodkov.

 

Posledično so se v bolnišnicah in tudi pri nekaterih drugih izvajalcih zdravstvene dejavnosti vzpostavili interni sistemi upravljanja z varnostnimi odkloni, ki so različno poimenovani (sistem upravljanja z škodljivimi/neželenimi/neljubimi dogodki, incidenti, varnostnimi zapleti, itd.). Cilji vzpostavitve sistema so bili:
-    usmeriti pozornost zdravstvene ustanove, kjer je prišlo do opozorilnega nevarnega dogodka na vzročno posledično analizo, prepoznavanje vzrokov, tako strukturnih kot procesnih, ter ustrezno ukrepanje za zmanjševanje posledic pri pacientu in preventivno delovanje,
-    izboljšati kakovost in varnost oskrbe pacientov, 
-    izboljšati znanje o opozorilnih nevarnih dogodkih in boljše preventivno delovanje,
-    obdržati zaupanje ljudi v zdravstvene ustanove.
 

NAVODILA ZA SPOROČANJE IN OBRAVNAVO OPOZORILNIH NEVARNIH DOGODKOV ZA BOLNIŠNICE

 

- Navodila za sporočanje

- Sporočilo o opozorilnem nevarnem dogodku

- Vzorčno posledična analiza nevarnega dogodka

- Načrt ukrepanja

 

Poročilo o evalvaciji obstoječega sistema

Posodobitev sistema spremljanja in izvajanja ukrepov za opozorilne nevarne ter druge škodljive dogodke je eden izmed ukrepov zagotavljanja kakovosti in varnosti zdravstvene oskrbe, predviden z Resolucijo o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2016 – 2025 "Skupaj za družbo zdravja". V letu 2017 je bila izvedena celovita evalvacija obstoječega sistema, ki je potrdila potrebo po spremembi oziroma zamenjavi sistema.

 

Poročilo evalvacije najdete tukaj. 
 

AKTIVNOSTI ZA VZPOSTAVITEV SISTEMA UPRAVLJANJA Z VARNOSTNIMI ODKLONI IN TVEGANJI ZA VARNOST PACIENTOV V ZDRAVSTVU – projekt SenSys (pilotsko preverjanje leta 2020)

Na Ministrstvu za zdravje je 22. in 23. 5. 2017 potekala delavnica o možnih novih sistemskih rešitvah. Ministrstvo za zdravje je delavnico organiziralo v sodelovanju z Evropsko komisijo v okviru tehnične pomoči za podporo strukturnim reformam. Udeleženci so bili ključni predstavniki za to področje v Sloveniji. Predstavljeni so bili primeri ureditve sistema v Belgiji, Franciji, Hrvaški in na Danskem. Na delavnici je bil sprejet tudi Akcijski načrt za posodobitev sistema. Za uporabo v Sloveniji je bil prepoznan kot najustreznejši sistem na Danskem.

dr. Ana Medved

dr. Andrej Robida    

dr. Vesna Zupančič idr.

Torsten Larsen, Danska

Torsten Larsen, Danska

Felix Faucon, Francija

Felix Faucon, Francija

dr. Urban Nylén, Švedska

 

Akcijski načrt posodobitve sistema najdete tukaj. 

Projekt SenSeys

Projekt SenSys poteka ob podpori službe Evropske komisije za podporo strukturnim reformam (SRSS). Sodelujoči ekspert je Torsten Breuerbach Larsen iz Danske (iz nacionalnega organa za varnost pacientov). Namen je vzpostaviti nov sistem upravljanja z varnostnimi odkloni in tveganji za varnost pacientov. Globalni cilji so izboljšati sporočanje, obravnavo in učenje iz varnostnih odklonov ter vzpostaviti sistematično preventivno delovanje. Ključne naloge v okviru projekta so združene v tri področja: priprava pravne podlage za vzpostavitev sistema, razvoj IT podpore sistemu in izboljšanje kulture varnosti. Imenovani sta bili operativna delovna skupina in usmerjevalni odbor za izvedbo projekta. Izvedene so bile že štiri delavnice. V maju 2018 so v okviru strokovnega obiska eksperta potekali sestanki s ključnimi deležniki na nacionalni ravni, v septembru pa z izbranimi ključnimi deležniki na lokalni ravni.

 

Prva delavnica SenSys (28. februar 2018)

Delavnice so se udeležili ključni deležniki za to področje. Ključni rezultati delavnice so bili opredelitev strukture, procesov in izida delovanja novega sistema v Sloveniji. Bistvene novosti novega sistema so, da bo omogočeno sporočanje vseh varnostnih odklonov vsem zdravstvenim delavcem in sodelavcem ter tudi pacientom in njihovim bližnjim.
 

Marianne Bjřrnř Banke, Danska

dr. Alenka Borovničar

dr. Vesna Zupančič

Torsten Breurbach Larsen, Danska

Torsten Breurbach Larsen, Danska

 

Druga delavnica SenSys (13. in 14. 6. 2018)

Udeleženci so bili tudi predstavniki zavodov, ki imajo vzpostavljene različne sisteme za spremljanje vigilance. Ključni rezultati delavnice so bili v nadgradnji ključnih dokumentov: za varstvo osebnih podatkov in pravno podlago, razvoj IT podpore in implementacijo klasifikacijskega okvira za klasifikacijo varnostnih odklonov ter razvoj kulture varnosti. Sklenjen je bil dogovor o nujnosti zaščite sporočevalcev in ostalih udeleženih v varnostni odklon, da mora biti spletna aplikacija prilagojena uporabnikom ter da je nujna jasna opredelitev razmerja do profesionalnih vigilančnih sistemov (hemovigilanca, farmakovigilanca, organovigilanca…).

 

Torsten Breuerbach Larsen
Dr. Vesna Zupančič
Katarina Ahac, mag. Katarina Kralj, Dr. Vesna Zupančič
Tatjana Kušar in Jelka Mlakar
Torsten Breuerbach Larsen
Marjetka Plementaš
Irena Bricl in Ivica Marić

 

Tretja delavnica SenSys (17. 9. 2018)

Delavnica je bila namenjena pacientom, predstavnikom nevladnih organizacij s področja zdravja in zastopnikom pacientovih pravic. 17. september se kot mednarodni dan varnosti pacientov sicer obeležuje od leta 2015. Osnovni namen kampanje je povezati vse deležnike, da sodelujejo s svojimi dejavnostmi in idejami za izboljševanje kakovosti in varnosti v zdravstvu, za ozaveščanje javnosti in medijev o ključnih vprašanjih v zvezi z varnostjo pacientov ter pri ozaveščanju o tem, kako lahko pacienti prispevajo k lastni varnosti.

 

Jože Faganel

Dr. Zupančič Vesna, Katarina Ahac, mag. Katarina Kralj, mag. Vlasta Kovačič Mežek
Dr. Božidar Voljč
Tatjana Kušar in Jelka Mlakar
Eva Murko
Jože Faganel