Skoči na vsebino

POROČANJE O ZAPLETIH

Direktorjem bolnišnic

 

Ministrstvo za zdravje želi skupaj z vami izboljšati kakovost zdravstvene oskrbe v Sloveniji. Leta 2004 je Ministrstvo izdalo priročnik Splošni standardi zdravstvene obravnave BOLNIŠNICE avtorja prof. dr. Andreja Robide. Ti standardi, sprva le za bolnišnice, so prirejeni mednarodni standardi in predstavljajo vpogled na celovito upravljanje sistema kakovosti zdravstvene oskrbe. Projekt je dolgoročen, in ko bo stekel, bodo ti standardi služili za stalno obvezno obliko preverjanja kakovosti zdravstvenih ustanov v Sloveniji.


V začetku bi vas radi opozorili na opozorilne nevarne dogodke. Ti dogodki so dokaj pogosti, vsaj v Združenih državah Amerike* in do njih prihaja tudi v Sloveniji. Nekateri taki dogodki imajo hude posledice. Na Ministrstvu za zdravje želimo spremljati samo najhujše oblike teh dogodkov. Če hočemo v bodočnosti zmanjšati medicinske napake, potem moramo resno sodelovati in si informacije o teh dogodkih deliti. Mislimo, da je skupen cilj vseh zdravstvenih ustanov in osebja, ki dela v zdravstvu, vključno z Ministrstvom za zdravje, pojav takih dogodkov zmanjšati na kar se da majhno število.

 

Prilagamo vam pomoč v obliki navodil za spremljanje in poročanje o opozorilnih nevarnih dogodkih. Prepričani smo, da vsako smrt ali nepojasnen dogodek obravnavate na oddelku, kjer je prišlo do smrti bolnika ali nevarnega dogodka v vaši ustanovi in da vse smrti in zaplete pregleda vaša skupina za stalno izboljšavanje kakovosti dela. V kolikor takšne skupine nimate, vam vljudno svetujemo, da jo čimprej ustanovite. Na ministrstvu vam pri tem lahko pomagamo z nasveti. Skupino naj vodi zdravnik. Člani pa naj bodo zdravniki, višje in srednje medicinske sestre in po potrebi tudi drugi udeleženci v postopkih nudenja zdravstvene oskrbe. Skupina naj ne bo prevelika - tri do pet članov. Skupina je neposredno odgovorna direktorju zdravstvene ustanove. Ta je seveda odgovoren za izvajanje celovitega upravljanja kakovosti v ustanovi, ki jo vodi.

 

Večkrat želijo mediji poročati o takih dogodkih. Prepričani smo, da je objava takih dogodkov samo stvar prizadetega bolnika ali svojcev in ne vodstva ustanove ali osebja, ki je bilo udeleženo v dogodku. Zato menimo, da je v vašem interesu, da dogodke obravnavate diskretno. Želeli bi, da skupini, ki bo preiskovala dogodek poudarite, naj novic o tem ne širi in se o dogodku pogovarja samo med seboj, z udeleženci dogodka in direktorjem ustanove. Direktor ustanove naj potem odloči kako bo o dogodku znotraj bolnišnice seznanil zaposlene, ker tak dogodek zbuja med zaposlenimi zaskrbljenost in negotovost, še posebno, če zaposleni o dogodku niso ustrezno informirani. Glede medijev mislimo, da je najbolje določiti odgovorno osebo, ki bo komunicirala z njimi, z navedbo da je raziskava dogodka v teku in da bodo mediji obveščeni po končanem postopku, seveda, če bodo prizadeti bolnik ali njegovi svojci tako želeli. Vsi ostali zaposleni, naj predstavnike medijev napotijo k odgovorni osebi za stik z mediji.


Trdno upamo, da bo sodelovanje na tem področju med Ministrstvom za zdravje in direktorji zdravstvenih ustanov v Sloveniji uspešno in bo dolgoročno prispevala k zmanjšanju teh dogodkov v dobro bolnikov, strokovnjakov, drugih zaposlenih v zdravstvenih ustanovah in vodstvu zdravstvenih ustanov.

 

(*Brennan TA, et al: Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991; 324:370-376.)

 

 

Akcijski načrt za posodobitev sistema spremljanja in izvajanja ukrepov glede opozorilnih nevarnih in drugih škodljivih dogodkov v Sloveniji

 

DELAVNICA

Na Ministrstvu za zdravje je 22. in 23. 5. 2017 potekala  delavnica o sistemskih rešitvah spremljanja in izvajanja ukrepov za opozorilne nevarne ter druge škodljive dogodke. Ministrstvo za zdravje je delavnico organiziralo v sodelovanju z Evropsko komisijo v okviru tehnične pomoči za podporo strukturnim reformam.


dr. Ana Medved

dr. Andrej Robida    

dr. Vesna Zupančič idr.

Torsten Larsen, Danska

Torsten Larsen, Danska

Felix Faucon, Francija

Felix Faucon, Francija

dr. Urban Nylén, Švedska