Skoči na vsebino

NAVODILA O POROČANJU IN NOTRANJI PREISKAVI

 

V tem navodilu je pomen izrazov naslednji:
Opozorilen nevaren dogodek je katerikoli dogodek, ki privede ali bi lahko privedel do nepričakovane smrti ali večje stalne izgube telesne ali duševne funkcije. To je dogodek, ki ni povezan z naravnim potekom bolnikove bolezni. Pomeni nepredvideno odstopanje v procesu ali izidu zdravstvene in druge oskrbe. Opozorilni se imenuje zato, ker zahteva takojšnje ukrepanje in če se ponovi, lahko privede do resne škodljivosti za bolnike. Je resnejši kot medicinska napaka. Ti dogodki nastanejo največkrat zaradi napake opustitve ali zaradi napake izvršitve nekega dejanja, posega ali ukrepa.
Večja stalna izguba telesne funkcije je senzorna, motorna, fiziološka ali intelektualna motnja, ki ni posledica poteka bolezni in ki je pripeljala do večje spremembe načina življenja, ali pa zahteva stalno medicinsko obravnavo.
Zdravstvena napaka je dogodek, ki pomeni odstopanje od tega kar je pravilno in odstopa od pričakovanih norm. Tako o napaki govorimo tudi takrat, ko ne pripelje do škodljivosti. Pojma strokovna napaka in zdravniška napaka je bolje opustiti, ker se uporablja največkrat napačno in že vnaprej določi, da jo je storil strokovnjak oziroma zdravnik.


Ministrstvo za zdravje želi spremljati samo nekatere najhujše opozorilne nevarne dogodke:
1. nepričakovano smrt
2. večjo stalno izguba telesne funkcije
3. samomor bolnika v zdravstveni ustanovi
4. zamenjavo novorojenčka
5. hemolitično transfuzijsko reakcijo po transfuziji krvi ali krvnih produktov zaradi neskladja glavnih krvnih skupin
6. kirurški poseg na napačnem bolniku ali napačnem delu telesa
7. sum kaznivega dejanja


Cilj Ministrstva za zdravje je:
1. osredotočiti pozornost zdravstvene ustanove, kjer je prišlo do opozorilnega nevarnega dogodka na razumevanje porekla vzrokov (s poreklom vzrokov so mišljeni globlji vzroki, ki se nanašajo največkrat na procese in sisteme in ne na osebje udeleženo pri dogodku; tako se največkrat na hitro obtoži in kaznuje samo posameznika; nekoga lahko odstranimo, poreklo vzroka dogodka pa ostane, ker procesa ali sistema nismo spremenili ali izboljšali in napaka se bo lahko v bodoče ponovila) dogodka in vpeljevanje sprememb v sisteme dela in procese z namenom preprečitve takih dogodkov v bodoče
2. izboljšanje oskrbe bolnikov
3. izboljšati znanje o opozorilnih nevarnih dogodkih
4. obdržati zaupanje ljudi v zdravstvene ustanove


Prednosti obveščanja Ministrstva za zdravje o opozorilnih nevarnih dogodkih
1. Omogočena je zgodnja konzultacija z Ministrstvom za zdravje.
2. Javnosti vedo, da zdravstvene ustanove sodelujejo z Ministrstvom za zdravje za razjasnitev nevarnih dogodkov, in da bo zdravstvena ustanova naredila vse, da do takih dogodkov v bodoče ne bi prišlo.
3. Zdravstvena ustanova pomaga Ministrstvu za zdravje zbirati podatke o opozorilnih nevarnih dogodkih, kar bo omogočalo razširitvi znanja o teh dogodkih in tudi zmanjšalo tveganje za podobne dogodke v isti ali drugih zdravstvenih ustanovah.


Navodilo o prijavljanju opozorilnih nevarnih dogodkov za vse bolnišnice
Namen tega poročanja je predvsem ugotoviti poreklo vzrokov za nastanek teh dogodkov. Prosimo vas, da pošiljate samo nevarne opozorilne dogodke kot so našteti in ne drugih «blažjih« nevarnih opozorilnih dogodkov. Na podlagi ugotovitev s pregledom dejanj, procesov in postopkov, ki so privedli do opozorilnega nevarnega dogodka, bo možno v bodoče morda zmanjšati tveganost za ponovitev enakega ali podobnega dogodka.
Možno bo tudi spremljati ukrepe, ki naj bi preprečili ponovitev opozorilnega nevarnega dogodka. Na ministrstvu bo tako tudi baza podatkov o opozorilnih nevarnih dogodkih in njihovih vzrokih. Tako bo moč na področju države urediti postopke, ki naj bi v bodoče te dogodke preprečili.
Kadar pride do nenadnega opozorilnega dogodka, je zdravstvena ustanova dolžna izvesti notranjo preiskavo. V pomoč pri notranji preiskavi, ki jo izvede zdravstvena ustanova sama, vam pošiljamo  tri obrazce:

Te  tri obrazce lahko uporabljate tudi za druge opozorilne nevarne dogodke in medicinske napake za katere Ministrstvo za zdravje še ne zbira poročil. To vam bo prišlo prav pri načrtovanih bodočih presojah zdravstvenih ustanov v Sloveniji na podlagi slovenskih standardov kakovosti Ministrstva za zdravje, ki so bili izdani leta 2004  v priročniku Splošni standardi zdravstvene obravnave BOLNIŠNICE.
Zdravstvena ustanova, v kateri je prišlo do opozorilnega nevarnega dogodka, mora takoj (v 24 do 48 urah na obrazcu MZ-OND-A-OPIS) obvestiti Ministrstvo za zdravje. Nato izvede notranjo preiskavo z analizo procesov in postopkov, ki so privedli do dogodka. Ta analiza mora prispeti na ministrstvo na priloženem protokolu petinštirideset (45) dni po dogodku. Prosimo, da nam sporočite tudi izobrazbo in položaj zdravstvenega osebja, ki je izvedlo notranji nadzor, vendar brez imen. Ministrstvo za zdravje bo potem v petnajstih (15) dneh obvestilo zdravstveno ustanovo ali je poročilo sprejemljivo ali ne in poslalo tudi navodilo o nadaljnjem postopku, če bo ta potreben.
Če zdravstvena ustanova ne pošlje poročila v petinštiridesetih (45) dneh, če je poročilo nesprejemljivo, ali če Ministrstvo za zdravje izve za opozorilen nevaren dogodek iz drugih virov (bolniki, svojci, mediji …), sledi inšpekcija zdravstvene ustanove. Inšpekcijo izvede komisija, ki jo imenuje Ministrstvo za zdravje.

 

Kako poslati obvestilo o opozorilnem nevarnem dogodku in poročili o analizi in ukrepih za dogodek?
Zdravstvena ustanova, pri kateri je prišlo do opozorilnega nevarnega dogodka pošlje Ministrstvu za zdravje opis dogodka (MZ-OND-A-OPIS), ki ga spremljata dva dokumenta (MZ-OND-1-ANALIZA in MZ-OND-2-UKREPANJE). Prvi dokument je analiza dogodka in drugi dokument je dokument o ukrepih in postopkih, ki jih zdravstvena ustanova načrtuje, da bi se v bodoče izognila takemu dogodku.
Temeljita analiza porekla vzrokov mora vsebovati obrazec: MZ-OND-1-ANALIZA - človeške in druge dejavnike, ki so bili najbolj neposredno povezani z opozorilnim nevarnim dogodkom in procese in sisteme, ki so v zvezi s tem dogodkom - analizo sistemov in procesov s pomočjo niza vprašanj "zakaj?", da bi se ugotovilo, kje bi sprememba sistemov in procesov lahko znižala tveganje - pregled vseh specifičnih dogodkov in okolij.

 

Ministrstvo meni, da je analiza:
- verodostojna, če vključi sodelovanje vodstva ustanove in oseb, ki so bile vpletene v procese in sisteme, ki jih preiskujete
- dosledna, kar pomeni, da ne oporeka sama sebi in ne pusti neodgovorjenih vidnih vprašanj
- preskrbi razlago za vse najdbe, ki so označeni kot "ne pride v poštev" ali "neproblematične" - upošteva ustrezno strokovno literaturo.
Načrt ukrepanja je sprejemljiv za ministrstvo, če:
- dožene spremembe, ki se lahko izvedejo, da zmanjšajo tveganje, ali pa izoblikuje mnenje zakaj te spremembe niso izvedljive
- kjer je načrtovano ukrepanje, določi kdo je za ukrepanje odgovoren, kdaj bo ukrep izveden in kako se bo ocenjevalo uspešnost ukrepa
- tri mesece po dogodku mora ministrstvo prejeti tudi poročilo o izvedbi ukrepov oziroma opis vzrokov zakaj ukrepi niso bili izvršeni
- opis dogodka in analiza porekla vzrokov naj ne vsebujeta niti imen osebja (samo njihov položaj in izobrazbo), ki je bilo vpleteno pri opozorilnem nevarnem dogodku, niti imena bolnika.


Pošiljanje obvestil in poročil
Zdravstvena ustanova ali zasebni zdravnik pošlje na Ministrstvo za zdravje obvestilo o opozorilnem nevarnem dogodku in poročila o analizi in ukrepih po pošti s povratnico z oznako "zaupno, ne odpiraj, za Sektor za kakovost in varnost sistema zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje".
Ministrstvo za zdravje bo informacijo obravnavalo kot zaupno. Če zdravstvena ustanova misli, da bi bilo pošiljanje pošti preveč tvegano v smislu, da bi nepooblaščena oseba prišla do podatkov, lahko osebno prinese dokumente opozorilnega nevarnega dogodka, po predhodni najavi, na Ministrstvo za zdravje, kjer se bo dokument pregledal, kopiral in original takoj vrnil prinašalcu. Ministrstvo za zdravje bo analizo vrnilo pošiljatelju in uničilo vse kopije, ki so bile narejene za uporabo na ministrstvu. Podatke analize pa bo Ministrstvo za zdravje spravilo v varovano podatkovno bazo.
Hipotetični primer. Za lažjo izvedbo notranje preiskave vam prilagamo vzorec postopka z razrešitvijo hipotetičnega primera.
Navodila za izpolnjevanje obrazca MZ-OND-1-ANALIZA so natisnjena na obrazcu.
Za strokovna vprašanja v zvezi z opozorilnimi nevarnimi dogodki pišite: e-mail: bernarda.kociper(at)gov.si (prosimo, da vaših prijav ali rezultatov zaradi varnosti ne pošiljate po elektronski pošti). Naslavljanje pošte: Ministrstvu za zdravje, Štefanova 5, 1000 Ljubljana.


OPOMNIK
1. Obvestilo Ministrstvu za zdravje o opozorilnem nevarnem dogodku poslati (v 24 do 48 urah) na obrazcu MZ-OND-A-OPIS
2. Analiza dogodkov in strategija za ukrepanje, obrazci MZ-OND-A-OPIS, MZ-OND-1-ANALIZA , MZ-OND-2-UKREPANJE (do 45dni po dogodku).
3. Poročilo o izvedbi ukrepov v treh mesecih po dogodku.


Literatura Blumenthal D. Making medical errors into " medical treasures". J Am Med Assoc 1994;272:1867-1868. Cooper JB. Is voluntary reporting of critical events effective for quality assurance? Anesthesiology1996; 85: 961-964.