Skoči na vsebino

ZOBOZDRAVSTVO

Informacije se nanašajo na pravico iz osnovnega zdravstvenega zavarovanja in ne govorijo o možnosti pacientov kot samoplačnikov.

 

 

Izbira zobozdravnika

 

Osebnega zobozdravnika si izberete praviloma med splošnimi zobozdravniki v zdravstvenem domu ali zasebnimi zobozdravniki, ki so sklenili pogodbo z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: ZZZS). Njihov seznam mora biti vidno objavljen v zobozdravstveni ordinaciji ali čakalnici, z možnostmi izbire pa se lahko seznanite tudi v vaši območni enoti ali izpostavi ZZZS. Tu so vam enako kot v zobozdravstveni ordinaciji na voljo tudi podatki o pogodbeno določenih okvirnih čakalnih dobah za prvi pregled. Izbiro opravite tako, da pri določenemu zobozdravniku podpišete posebno izjavo. Izbrani zobozdravnik vas lahko odkloni le, če ima že preveč prijavljenih oseb, o čemer se lahko prav tako pozanimate na ZZZS. V kolikor izvajalci v okviru programa, dogovorjenega z ZZZS, ne morejo zavarovanim osebam nuditi storitev takoj, morajo voditi čakalno knjigo v skladu z navodili ZZZS in spoštovati vrstni red iz čakalne knjige ob istočasnem spoštovanju strokovno upravičene prednosti. Ob vpisu zavarovane osebe v čakalno knjigo je potrebno določiti datum in uro pregleda, preiskave ali posega. Med samim zdravljenjem morajo izvajalci zagotavljali čakalno dobo v skladu z veljavno medicinsko doktrino in določili pogodbe z ZZZS.

 

 

Nujni primeri in odsotnost osebnega zobozdravnika

 

Vse potrebne zobozdravstvene storitve uveljavljate pri izbranem osebnem zobozdravniku, kadar je potrebno pa z njegovo napotnico tudi pri ustreznem specialistu. Brez napotnice ali k drugemu zobozdravniku lahko greste na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja le, če potrebujete nujno zdravljenje ali nujno medicinsko pomoč, vaš osebni zobozdravnik pa ni dosegljiv. V posebej nujnih primerih lahko pomoč poiščete tudi pri zobozdravniku, ki nima pogodbe z ZZZS.

 

 

Pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja

 

Kot odrasla zavarovana oseba imate na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja in ob upoštevanju standardov storitev in materialov pravico do:

  • pregleda zob enkrat letno na lastno pobudo in kontrolnega

  • pregleda šest mesecev po končanem zdravljenju,

  • zdravljenja, polnjenja in nadgradnje zob,

  • zdravljenja vnetnih in drugih sprememb v ustih vključno s kirurškimi

  • posegi v območju ust in čeljusti,

  • zobnoprotetičnih nadomestkov v skladu s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja in po načrtu osebnega zobozdravnika, ki ga pošlje v potrditev nadzornemu zobozdravniku ZZZS na obrazcu Predlog zobnoprotetične rehabilitacije. Vaš osebni zobozdravnik vas je dolžan seznaniti tako s predlogom kot tudi s ceno storitev, ki jih krije obvezno zavarovanje, dopolnilno zavarovanje ali vi sami. S podpisom predloga potrdite, da ste z njim in posledicami predlagane rehabilitacije soglašali.

 

Če še niste dopolnili 18 let starosti, imate tudi pravico do občasnega čiščenja zobnih oblog in odstranjevanja zobnega kamna ter do ortodontskega zdravljenja. Za zavarovane osebe do te starosti in študente je predviden in obvezen tudi posebni preventivni zobozdravstveni program, nekoliko širše pa so tudi njihove pravice do zobnoprotetičnih nadomestkov.

 

Za pravico do zobnoprotetičnih pripomočkov je potrebno predhodno zavarovanje.To pravico pridobite šest mesecev po prvi prijavi v obvezno zdravstveno zavarovanje ali šest mesecev po ponovni prijavi, če je bilo vaše zdravstveno zavarovanje v Sloveniji prekinjeno za več kot tri mesece.

 

 

Privolitev posega

 

Zdravnik mora seznaniti bolnika s predvidenimi diagnostičnimi postopki in s predlaganim zdravljenjem. Ne sme ukrepati brez bolnikove privolitve oziroma privolitve staršev za osebe, mlajše od 15 let, oziroma skrbnika, kadar gre za osebe pod skrbništvom. Ukrepi brez privolitve bolnika, staršev ali skrbnika so dopustni le, če bi opustitev zdravljenja povzročila bolniku zdravstveno škodo in bolnik ni sposoben odločanja o sebi zaradi motenj zavesti, hude oslabitve umskih sposobnosti, umske manjrazvitosti ali duševne motnje, zaradi katere je hudo motena bolnikova presoja.

 

 

Plačilo storitve

 

Obvezno zdravstveno zavarovanje krije zobozdravstvene storitve, ki jih opravi ali na katere vas napoti izbrani osebni zobozdravnik v skladu z veljavno strokovno doktrino. Te storitve morajo biti opravljene v pogodbeno določenem delovnem času, z uporabo standardnih materialov in upoštevanjem trajnostnih dob.

 

Storitve, ki so opravljene v nočnem času (od 20. do 6. ure) ter ob nedeljah in praznikih ali, ki jih opravi zobozdravnik, ki ni vaš izbrani osebni zobozdravnik oziroma nima pogodbe z ZZZS, krije obvezno zavarovanje samo, če so bile nujne. Med nujne zobozdravstvene storitve štejejo predvsem huda vnetja in bolečine, krvavitve in poškodbe v predelu zob in ustne votline.

 

Standardni materiali, za katere vam kot zavarovani osebi ne smejo posebej zaračunavati doplačil, so:

  • zalivke na sekalcih in podočnikih (vidno območje) vsi kompozitni materiali in fosfatni cementi,

  • zalivke v ostalih zobeh amalgam,

  • vlite zalivke srebropaladijeve oziroma polžlahtne zlitine za

  • vlivno tehniko,

  • zobne fasete v prevlekah, kronah in mostičkih akrilat ali kompozitni materiali,

  • za proteze akrilati: kadar je protezo potrebno kombinirati z opornico ali kadar je s protezo mogoče premostiti več vrzeli, od katerih bi za vsako imeli pravico do mostička, se sme na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja izjemoma izdelati proteza z vlito bazo iz kromkobaltmolibdenove in drugih podobnih zlitin.

 

Če storitve uveljavljate pri svojem izbranem osebnem zobozdravniku in spoštujete predpisani postopek ter ste dopolnilno zdravstveno zavarovani za doplačila, plačate le storitve, ki ne spadajo v pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (npr. čiščenje zobnih oblog in odstranjevanje zobnega kamna pri odraslem) in doplačate za nadstandardne materiale (neamalgamske flbele zalivke na ličnikih in kočnikih, zlato ipd.).

 

Svetujemo vam, da pred izvedbo nadstandardnih storitev ali uporabo nadstandardnih materialov od izvajalca zahtevate, naj vam vnaprej predloži predračun, ki ga pisno potrdite.

 

Kadar ne gre za nujne storitve, morate zobozdravstvene storitve in zobne nadomestke v celoti plačati v naslednjih primerih:

  • če vam jih opravi zobozdravnik, ki ni vaš izbrani osebni zobozdravnik,

  • če se odločite za zdravstveni zavod ali zobozdravnika, ki nima pogodbe z ZZZS,

  • če vam jih z vašim soglasjem opravijo v samoplačniški ambulanti izven pogodbeno določenega delovnega časa,

  • če jih zahtevate v nočnem času, ob nedeljah in praznikih.

 

Za vsako plačilo ali doplačilo zahtevajte račun, ki vam ga je izvajalec skladno z zakonskimi določili dolžan izstaviti. Pred začetkom izdelave zobnoprotetičnega nadomestka vam mora vaš izbrani osebni zobozdravnik predstaviti vse možne rešitve, in še zlasti pojasniti, katere možne rešitve so zagotovljene v obveznem zdravstvenem zavarovanju oziroma katere si boste morali plačati sami, če boste z njihovo izdelavo soglašali. Prav tako vam mora zobozdravnik vnaprej predstaviti možnosti uporabe materialov za izdelavo zobnoprotetičnega

nadomestka in pojasniti katere materiale vam zagotavlja obvezno zdravstveno zavarovanje. Vse to mora zapisati na posebnem obrazcu, na Predlogu za zobnoprotetično rehabilitacijo. Na tem obrazcu morajo biti navedeni tudi zneski, ki jih bo za opravljeno delo plačalo obvezno oziroma dopolnilno zdravstveno zavarovanje oziroma ga boste morali poravnati iz lastnih sredstev, če boste soglašali z izdelavo storitev, ki niso pravica v obveznem zdravstvenem zavarovanju ali če boste želeli ali soglašali z izdelavo nadomestka iz dražjih (nadstandardnih) materialov. Ta predlog morate podpisati, saj s tem potrdite svoje soglasje s predlaganim načrtom zobnoprotetične rehabilitacije in tudi z višino morebitnega doplačila ali plačila storitev, ki niso zagotovljene v obveznem zdravstvenem zavarovanju.

 

Predlagamo vam, da ne podpisujete neizpolnjenih obrazcev, temveč, da od vašega izbranega osebnega zobozdravnika zahtevate, da vas pouči o celotnem načrtu zobnoprotetične rehabilitacije in ceni storitev, oziroma materialov, ki jih boste morali plačati sami. Popolno izpolnjeno listino mora zobozdravnik posredovati na ZZZS, ki ugotovi, ali je načrtovani in s pacientom dogovorjeni zobnoprotetični nadomestek (proteze, mostički…) pravica iz sredstev obveznega in dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja ali ne, oziroma v kolikšnem deležu. V primeru, da je predlog zobnoprotetične rehabilitacije s strani ZZZS zavrnjen, je na hrbtni strani obrazca naveden tudi razlog zavrnitve. Vaša pravica je, da ste z razlogom zavrnitve seznanjeni.

 

Po končanem zdravljenju oziroma opravljenih storitvah vam je vaš izbrani osebni zobozdravnik dolžan izstaviti račun za opravljene storitve, ki ne sodijo v obvezno zavarovanje ali za materiale, ki jih le-to ne krije. Če vam ne izstavi računa, ga zahtevajte sami. Znesek na računu za zobnoprotetične nadomestke, ki jih morate poravnati sami, se mora ujemati z zneskom, ki je naveden na Predlogu za zobnoprotetično rehabilitacijo.

 

 

Pritožba

 

V zvezi s strokovnimi vprašanji ali glede čakalne dobe za prvi pregled in zdravljenje se obrnite na svojega zobozdravnika ali na vodstvo zdravstvenega zavoda. Glede pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, postopkov njihovega uveljavljanja, obveznosti plačil in podobnega se lahko obrnete na ZZZS v območni enoti ali najbližji izpostavi.

 

 

Več informacij

 

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije

 

 

 

 

 

 

Pravna podlaga

  • Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06, 7/07),

  • Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 30/03, 35/2003, 78/2003, 84/2004 in 44/2005),

  • Zakon o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 23/05),

  • Zakon o zdravniški službi (Uradni list RS, št. 72/06).