Skoči na vsebino

PREDLOG ZAKONA O ZDRAVSTVENEM VARSTVU IN ZDRAVSTVENEM ZAVAROVANJU

Predlog Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju



VSEBINA

SEDANJA UREDITEV

NOVA UREDITEV PO JAVNI RAZPRAVI

Zakonska določitev obsega in vsebine zdravstvenih pravic

Sedanji ZZVZZ pravic do zdravstvenih storitev pravno sistematično ne ureja.

V 13. členu navaja zagotavljanje naslednjih pravic: plačilo zdravstvenih storitev, nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela in povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem  zdravstvenih storitev. 

V 23. členu v okviru zdravstvenih storitev ureja (zdravstvene storitve v ožjem smislu, vključno z zdraviliškim zdravljenjem in reševalnimi prevozi, zdravila, živila za posebne namene, medicinske pripomočke, zdravljenje v tujini, sobivanje  enega od staršev v zdravstvenem zavodu z bolnim otrokom do vključno 5 let starosti).

Bolj natančno so pravice urejene v podzakonskem aktu Pravila OZZ.

Osnovna usmeritev je ohranitev široke košarice pravic iz OZZ, ki je očiščena zgolj tistih vsebin, ki ne predstavljajo zdravstvenih pravic. S predlaganimi zakonskimi rešitvami so pravice iz OZZ urejene na zakonski ravni skladno z Ustavo. Zakon določa vrste pravic,  pogoje oziroma omejitve in osnove postopka njihovega uveljavljanja. V ta namen so posamezna področja veljavne podzakonske ureditve pravic ustrezno prenesena na zakonsko raven.

Večina povečanega obsega zakona po javni razpravi gre na račun podrobnejše razdelave podskupin zdravstvenih storitev.

Določitev postopkov za uveljavljanje pravic

ZZVZZ v sedanji ureditvi ne ureja postopka uveljavljanja pravic dovolj določno.

Predlog zakona, ki je bil dan v javno razpravo, ohranja predlagano ureditev tudi po javni razpravi s tem, da je ta postopek v predlogu zakona po javni razpravi še bolj natančno zapisan.

Doslednejša izpeljava solidarnosti in dostopnosti pri OZZ družinskih članih

1.     zakonci,

Za zavarovanje partnerja kot družinskega člana so predpisani le splošni pogoji, in sicer, da ni sam zavarovanec in da ima stalno bivališče v Republiki Sloveniji.

Predlog zakona določa dodatne pogoje, kdaj se lahko zakonec ali izvenzakonski partner zavaruje kot družinski član.

2.       Otroci

Otroci so obvezno zavarovani kot DČ otrok do 18. leta brez pogoja šolanja, od 18. leta do dopolnjenega 26. leta pa pod pogojem šolanja. Ločimo širše in ožje DČ otroke, za katere so predpisani različni pogoji za zavarovanje. 

Otrok, ki ne more biti obvezno zavarovan kot DČ, ker njegovi starši zanj ne skrbijo oziroma ne izpolnjujejo pogoje za zavarovanje, je obvezno zavarovan prek občine stalnega prebivališča, vendar največ do dopolnjenega 18. leta starosti, pod pogojem, da se šola.

Predlog zakona iz javne razprave je predvidel zavarovanje otrok kot družinskih članov in kot samostojni zavarovanec, če otrok ni mogel biti zavarovan kot družinski član.

Na podlagi pripomb javne razprave, je predlog  spremenjen tako, da se ukinja zavarovanje otrok kot družinskih članov. Predlog zakona določa, da je otrok obvezno zavarovan kot samostojni zavarovanec  in sicer:

-      do dopolnjenega 18. leta starosti;

-      po tej starosti pa, če se šola, a najdlje do zaključka programa druge bolonjske stopnje ali programa enovitega bolonjskega študija, vendar največ do konca študijskega leta, v letu, v katerem dopolni 26. leto starosti.

Gre za pomembno spremembo, ki vsem otrokom  v predvidenem starostnem obdobju zagotavlja enako dostopnost do zdravstvenih pravic in dosledno izpeljavo univerzalnega OZZ.

3.       starši

Predlog zakona iz javne razprave in tudi sedaj predlaga, da se starši ne zavarujejo kot družinski član, pač pa ustrezno umestijo v druge kategorije zavarovanih oseb. V prehodnem obdobju se za 50 primerov, ki so sedaj zavarovani kot družinski člani (starši) ohranja obstoječa oblika.

Starši zavarovanca so obvezno zavarovani kot družinski člani, če z njim živijo v skupnem gospodinjstvu, jih zavarovanec preživlja in za preživljanje nimajo dovolj lastnih sredstev. Po podatkih Zavoda je na ta način zavarovano približno 50 oseb.

Solidarnejši način financiranja zdravstvenih pravic

Finančni viri za zakonsko določene pravice se poleg OZZ zagotavljajo z doplačili v odstotnih deležih vrednosti posameznih storitev in drugih zdravstvenih pravic. Doplačila za zdravstvene storitve s in to od 0 do 90 % cene posameznih storitev. Uvedba DZZ za ta doplačila je vzpostavila solidarnost med bolnimi in zdravimi, saj doplačila prizadenejo bolnike, ni pa vzpostavila solidarnosti med ekonomskimi razredi. 

 

Na podlagi razprave, ki je prevladujoče soglašala z opustitvijo doplačil in s tem DZZ, vendar pa je nasprotovala veliki regresivnosti ZN, zakon uvaja zdravstveno doplačilo (ZD) kot vir financiranja za zakonsko določene zdravstvene pravice. V primerjavi z ZN je predlog zdravstvenega doplačila, ki upošteva status zavarovanca v OZZ in višino dohodka zavarovancev, ko gre za osebe v delovnem razmerju in upokojence, pomembno enostavnejši, preglednejši in zmanjšuje tveganje pri izpolnjevanju obveznosti. Hkrati ohranja določeno stopnjo solidarnosti, saj pri določitvi višine ZD pri osebah v delovnem razmerju in upokojencih, kot tudi za zavezance v preostalih statusih upošteva dohodkovno zmožnost zavezancev.<s></s>

Značilnosti ZD:

-          osnova za določitev ZD je status zavarovanca v OZZ je enaka osnovi za zdravstvene prispevke;

-          znesek ZD se določi po kategorijah zavarovancev, in sicer za osebe v delovnem razmerju, za upokojence, za brezposelne osebe in za ostale;

-          zneski ZD za osebe v delovnem razmerju in upokojence se določijo glede na dohodke, pri čemer so zneski graduirani za kategorijo zavarovancev do minimalne plače, nad minimalno plačo in do povprečne plače ter nad povprečno plačo;

-          za zavarovance v ostalih statusih se ZD določi v enotnem nominalnem znesku;

-          ZD je obvezna dajatev, ki jo plača zavezanec iz neto dohodka ter jo odvede plačnik prispevka za OZZ.

Obračun in pobiranje ZD je tekoče ob izplačilu dohodka.

V skladu s prehodnimi določbami je predvideno, da določbe, ki se nanašajo na ZD stopijo v veljavo s 1. januarjem 2020.

Povečanje finančnih virov in poenotenje zavarovalnih osnov in stopenj

 

Prispevne osnove in stopnje so v obstoječem sistemu zapletene in nepregledne. V zdravstvenem zavarovanju imamo 11 prispevnih stopenj, neenotno so določene tudi prispevne osnove.

Slabost obstoječe strukture financiranja zdravstvenega varstva je  neenakomerna obremenitev različnih kategorij zavezancev pri plačevanju prispevkov za zdravstveno varstvo.

Predlog ZZVZZ-1 uvaja zgolj 2 prispevni stopnji, in sicer:

-  prispevek zavarovanca po stopnji 6.36 % in

- prispevek delodajalca po stopnji 6,56 % (izjema upokojenci, pri katerih se določi le prispevna stopnja delodajalca, povečana od sedanje 5,96 % na 6,56 %).

Izhodišča za zakonske spremembe na področju financiranja

Veljavni sistem OZZ ne ločuje obveznega ZZ za poklicna tveganja (poklicne bolezni in poškodbe pri delu) od obveznega ZZ za splošna tveganja (za bolezni in poškodbe izven dela).

V sedanji ureditvi obstajajo različne prispevne stopnje za druge oblike dela (0,3 %; 0,4 %).

ZZVZZ-1 opredeljuje poklicna tveganja, določa krog zavarovanih oseb, pravice iz OZZ za poklicna tveganja in postopek njihovega ugotavljanja ter način financiranja, ki je prav tako jasno in namensko urejen. Tovrstno zavarovanje je v celoti ločeno od zavarovanja za splošna tveganja. Za namen zbiranja sredstev za namen poklicnega tveganja se uvaja 1, enotna prispevna stopnja, in sicer 0,53%.

 

Način zagotavljanja storitev Zavoda

Sprejema se Splošni dogovor za eno leto, v postopku dogovarjanja sodeluje veliko število partnerjev:

-       ZZZS,

-       pristojne zbornice,

-       združenja zdravstvenih zavodov in drugih zavodov in organizacij, ki opravljajo zdravstveno dejavnost ter

-       Ministrstvo za zdravje.

Obstoječi sistem je neučinkovit. Partnerji se po dolgotrajnem dogovarjanju sporazumejo le o majhnem številu predlogov, večino pomembnih odločitev pa prepustijo Vladi RS.

ZZVZZ-1 v večji meri kot v prejšnji različici poudarja dogovarjanje med plačnikom in izvajalci.

Dosedanji enostopenjski način partnerskega dogovarjanja med MZ, ZZZS in izvajalci zdravstvene dejavnosti deli ZZVZZ-1 na več stopenj:

-    priprava nacionalnega programa zdravstvenega varstva za pet in deset let;

-    priprava akcijskega plana za obdobje dveh let;

-    priprava plana nakupa zdravstvenih storitev;

-    sklepanje pogodb s posameznimi izvajalci.

Vzporedno, vendar neodvisno od teh dokumentov, poteka tudi dogovarjanje in sprejem cenika zdravstvenih storitev.

Vsebina dokumenta na višji stopnji določa in omejuje vsebino pogajanj na nižji stopnji. 

Na vseh teh stopnjah sodelujejo tudi izvajalci.

Prioritete in spremembe programov

Nacionalni program zdravstvenega varstva je bil zadnjič pripravljen leta 2004. Prioritete ter vsebina in obseg programa zdravstveni storitev se pripravljajo ad hoc, ob letnem sprejemu Splošnega dogovora, način njihovega potrjevanja in spreminjanja ni določen. 

Po javni razpravi je način določanja prioritet in sprejemanja programov storitev dopolnjen.

Pri pripravi programa zdravstvenih storitev imajo kupec (ZZZS) in izvajalci na mizi naslednje dokumente:

-    nacionalni plan zdravstvenega varstva,

-    akcijski načrt zdravstvenega varstva,

-    plan zdravstvenih storitev preteklega leta,

-    finančni načrt ZZZS,

-    cenik zdravstvenih storitev in

-    seznam izvajalcev v javni mreži skupaj s podatki o njihovi opremi in kadrovski zmogljivosti.

Na podlagi teh dokumentov sprejme ZZZS Plan zdravstvenih storitev za naslednje leto, ki ga pred potrditvijo usklajuje z izvajalci.

ZZZS kot aktivni kupec

ZZZS ima trenutno le vlogo financerja, nadzira pa le pravilnost obračunane storitve, ne pa tudi npr. upravičenost.

Veljavna zakonodaja ne opredeljuje minimalnih standardov kakovosti, ki jih morajo izvajalci dosegati, da ZZZS bodisi sklene pogodbo oz. sploh  plača storitve.

Veljavna zakonodaja ne opredeljuje zahteve po izvajanju stroškovnih študij (in povezano s tem obveznosti poročanja izvajalcev) in posodabljanju cen na podlagi le-teh iz česar izhaja problematika (nekaterih) nerealnih cen, posledično pomanjkanje spodbud za izvajanje podcenjenih storitev in daljšanje čakalnih vrst za te storitve.

Zakon uvaja celovit nabor nalog in aktivnosti, ki omogočajo, da ZZZS postane aktivni (strateški) kupec:

-    pripravo Nacionalnega programa zdravstvenega varstva;

-    pripravo akcijskih planov zdravstvenega varstva (za 1 in 2 leti);

-    vzpostavitev Inštituta za ocenjevanje zdravstvenih tehnologij;

-    pripravo in obnavljanje Seznama zdravstvenih storitev,

-    pripravo strokovnih standardov zdravstvenih storitev, ki temeljijo na nacionalnih zdravstvenih smernicah; 

-    redno analizo vhodnih in izhodnih stroškov zdravstvenih izvajalcev;

-    sklepanje pogodb;

-    izvajanje metod plačevanja izvajalcev, ki vzpodbujajo kakovost in stroškovno učinkovitost;

-    določanje cen storitev;

-    zagotavljanje informacij o zagotovljenih storitvah;

-    nadzor izvajalcev in ukrepanje ob slabem izvajanju.

Organi ZZZS

Organi ZZZS so:

-       generalni direktor,

-       upravni odbor (11 članov) in

-       skupščina (45 članov).

Direktorja imenuje skupščina Zavoda v soglasju z DZ.

Predsednika in člane upravnega odbora imenuje skupščina Zavoda.

Volitve predstavnikov delodajalcev in predstavnikov zavarovancev za člane skupščine ureja statut Zavoda.

Organa sta generalni direktor in svet.

Svet nadomešča skupščino in upravni odbor ZZZS. V njem so predstavniki zavarovancev, delodajalcev in ustanovitelja. S tem se ukinja deljena pristojnost in povečuje učinkovitost upravljanja, pri čemer imajo večino zavarovanci.

Svet ima 13 članov:

-      osem članov predstavnikov zavarovancev, od tega štirje predstavniki zaposlenih (predstavniki sindikatov na državni ravni), dva predstavnika upokojencev, en predstavnik invalidov in en predstavnik kmetov

-      pet članov predstavnikov delodajalcev, od katerih tri imenujejo delodajalska združenja na ravni države in dva Vlada.

Nadomestilo za čas zadržanosti z dela zaradi bolezni

Trajanje bolniškega staleža v sedanjem ZZVZZ ni omejeno.

Minimalni znesek nadomestila vezan na zajamčeno plačo, ni zgornje omejitve nadomestila.

V predlogu zakona se je po javni razpravi, na podlagi predlogov in pripomb oblikoval predlog, ki temelji na tem, da posameznik do 12 mesecev prejema nadomestilo za čas odsotnosti z dela zaradi bolezni v višini 80 % osnove; po 12-tih mesecih pa v višini 60% osnove.

Minimalni in maksimalni znesek nadomestila ostajata enaka tudi po javni razpravi.

Razgradnja premoženja nastalega kot posledica izvajanja dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja

Dopolnilno zdravstveno zavarovanje (DZZ) je v veljavnem ZZVZZ opredeljeno kot zavarovanje, ki je v javnem interesu Republike Slovenije ter se izvaja po načelih medgeneracijske vzajemnosti in vzajemnosti med spoloma med vsemi zavarovanci dopolnilnega zavarovanja.

Vse prihodke in odhodke iz dejavnosti DZZ morajo v skladu z določbo 3. točke drugega odstavka 62. člena ZZVZZ zavarovalnice voditi LOČENO od drugih tipov prostovoljnih zavarovanj ter v okviru izkaza poslovnega izida iz zdravstvenih zavarovanj izdelati LOČENI izkaz poslovnega izida za DZZ.

Predlog ZZVZZ-1 predvideva, da:

- se z dnem uveljavitve tega zakona zavarovalne pogodbe o dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju razdrejo brez odpovednega roka.

- morajo od dneva uveljavitve tega zakona zavarovalnice, ki izvajajo DZZ, prenehati z vsemi trženjskimi aktivnostmi, ki se kakorkoli nanašajo na DZZ.

- se premoženje družbe za vzajemno zavarovanje na dan, ki je en dan pred dnevom uveljavitve veljavnosti tega zakona, ki je namenjeno izvajanju DZZ in ostane po poplačilu obveznosti do dneva uveljavitve tega zakona in oblikovanju zavarovalno-tehničnih rezervacij, razdeli osebam, ki so na dan, ki je en dan pred dnevom uveljavitve tega zakona, člani družbe za vzajemno zavarovanje skladno s statutom družbe za vzajemno zavarovanje. Razdelitev premoženja družbe se izvede v roku 30 dni po dnevu uveljavitve tega zakona.

- se znesek, ki pripada vsakemu posameznemu članu izračuna tako, da se količnik, ki se izračuna kot količnik trajanja v mesecih za vsakega posameznega člana s vsoto trajanja v mesecih vseh članov, pomnoži s skupnim zneskom premoženja.

- uprava družbe za vzajemno zavarovanje čimprej, najkasneje pa v 30 dneh, po dnevu uveljavitve tega zakona sklicati volitve v skupščino, razen če dokaže, da sestava članstva in skupščine še vedno odražata spremenjeno sestavo članstva.

- postopek razdelitve premoženja preveri in nadzoruje aktuar.

 

  

Predlog Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju najdete tukaj.