Rado Pezdir, partner inštituta INERHC, d.o.o.,  v svojem prispevku ponovno ponavlja nekatere neargumentirane trditve vezane na Plan zdravstvenega varstva. Navajamo nekaj pomembnih dejstev iz Plana, saj ga glede na zapisano, želimo podrobneje seznaniti s Planom.

Pojasnjujemo po točkah, kakor avtor.

Problem postopka razvrščanja zdravil na liste

G. Pezdir trdi, da postopek razvrščanja zdravil na liste ni transparenten.

Postopek razvrščanja zdravil na liste je transparenten. Določa ga  Pravilnik o postopku razvrščanja zdravil na liste (Uradni list, RS, št. 106/2001), ki ga je sprejel Upravni odbor Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Pravilnik ureja postopek razvrščanja zdravil na liste v skladu  s Sklepom o razvrščanju zdravil na liste  ( Uradni list RS, št. 106/2001), ki ga je kasneje zamenjal Sklep o kriterijih za razvrščanje zdravil ne liste (Uradni list SR, št. 78/2003). Oba dokumenta je sprejela Skupščina Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: Zavod).

Ravno tako Pravilnik ureja delo Komisije Zavoda za razvrščanje zdravil na liste. Komisija je strokoven in od gospodarskih farmacevtskih družb neodvisen organ, ki ga sestavljajo strokovnjaki s področja medicine in farmacije z znanji s področja klinične farmakologije ter drugi strokovnjaki s sistemskimi znanji s področja zdravil.  

Naloge Komisije so naslednje: razvrščanje zdravil na liste zdravil; izbiranje indikacij in drugih omejitev za zdravila, ki se predpisujejo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja; spremljanje statusa dovoljenja za promet; spremljanje cen in statusa poplačil zdravil, spremljanje preskrbljenosti trga z zdravili; spremljanje farmakoterapije, farmakoekonomike, farmakoepidemiologije in farmakovigilance; sodelovanje pri zagotavljanju delovanja informacijskega sistema na področju zdravil ter posvetovalna vloga pri razvojnih projektih na področju cen zdravil in poplačila zdravil in medicinskih pripomočkov, ki so v povezavi z zdravili.

Člani Komisije svoje delo opravljajo strokovno in skladno z etičnimi pravili stroke ter so pri svojem delu samostojni.  Pri svojem delu so dolžni dosledno upoštevati načelo varovanja poslovne tajnosti. Člane Komisije, njenega predsednika ter podpredsednika imenuje s sklepom Upravni odbor Zavoda. Člani Komisije pred začetkom dela podpišejo izjave o odsotnosti konflikta interesov in o varovanju poslovne tajnosti. O delu Komisije se piše zapisnik. Komisija predlaga spremembo liste največ dvakrat v koledarskem letu, predlog o spremembah in dopolnitev liste zdravil pa posreduje v sprejem Upravnemu odboru Zavoda. Na Upravnem odboru Zavoda sprejeti sklep o spremembah in dopolnitvah liste zdravil da soglasje pristojni minister za zdravje in se nato objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.

Lekarniški kartel

G. Pezdir trdi, da se strateški ukrepi ministrstva za zdravje se v celoti izognejo vprašanju preprečevanja kartelnega delovanja in določanja cen (marž) na škodo zavarovancev in javne zdravstvene blagajne.

Lekarniška dejavnost je del zdravstvene dejavnosti, ki  zagotavlja preskrbo prebivalstva ter zdravstvenih zavodov in drugih organizacij z zdravili (zdravila na recept, brez recepta ter magistralno pripravljena zdravila).

V Sloveniji temelji obračun lekarniške dejavnosti na storitvenem sistemu. Seznam lekarniških storitev je sestavni del Področnega dogovora za lekarniško dejavnost, ki ga sprejmejo Ministrstvo za zdravje RS, Lekarniška zbornica Slovenije ter Zavod in zajema izdajo zdravil, ki so razvrščena na pozitivno in vmesno listo zdravil in so predpisana v skladu s predpisi na veljavni receptni obrazec Zavoda.

Lekarne  nimajo vpliva niti na količino niti na strukturo predpisanih zdravil v breme javnih sredstev, le-ta je v pristojnosti predpisovalcev zdravil. Ravno tako nimajo vpliva na cene zdravil. Te ureja Pravnik o cenah zdravil za uporabo v humani medicini (Uradni list RS, št.  6/2007). Ministrstvo za zdravje ni pristojno za cene zdravil, ki niso plačljive iz javnih sredstev. Ravno tako ni pristojno za marže lekarn za prodajno zdravil, ki se ne predpisujejo na recept v breme javnih sredstev.

Na podlagi navedenega lahko zaključimo, da lekarne nimajo vpliva niti na količino in strukturo predpisanih zdravil niti na cene zdravil. Preko Splošnega dogovora ter Področnega dogovora za zdravstveno dejavnost sodelujejo pri ovrednotenju lekarniških storitev, ki so plačljive iz javnih sredstev. Z gotovostjo lahko trdimo, da na podlagi storitvenega sistema, v Sloveniji plačujemo iz javnih sredstev lekarnam za opravljeno delo bistveno manj, kot plačujejo ostale članice EU za enako opravljeno delo svojim lekarnam.

Kolektivne plače v zdravstvu

G. Pezdir v svojem prispevku očita ministrstvu, da plače zdravnikov niso določene glede na produktivnost zdravnikov, ampak glede na sistem določanja drugih plač v javnem sektorju, in da se kljub dolgim čakalnim vrstam tega problema ministrstvo ne loteva.

Področje plač in vse kar je v povezavi s plačami v javnem sektorju je v pristojnosti Ministrstva za javno upravo. Ta pripravlja nov plačni sistem, ki naj bi se začel v celoti izvajati s 1.1.2008. Ministrstvo za zdravje, kot tudi ostala ministrstva, so na tem področju le v vlogi izvajalca plačne politike Ministrstva za javno upravo.

Zakon o sistemu plač v javnem sektorju določa, da z dnem uveljavitve tega zakona, to je s 13.7.2002, prenehajo veljati vse določbe zakonov in drugih predpisov, ki urejajo plače zaposlenih v javnih zavodih, državnih organih in lokalnih skupnostih ter drugi osebah javnega prava ter, da se do začetka uporabe navedenega zakona plače javnih uslužbencev in funkcionarjev izplačujejo po predpisih in kolektivnih pogodbah, veljavnih do uveljavitve tega zakona. Zakon o sistemu plač v javnem sektorju, ki je krovni zakon s področja plač, velja za vse zaposlene v javnem sektorju, posledično torej tudi za zdravnike. Zakon sicer že velja, vendar šele z njegovim uresničevanjem po uveljavitvi novih podzakonskih predpisov in kolektivnih pogodb lahko pričakujemo, da se bo področje sistema plač uredilo.

Omejevanje avtonomije poslovnih direktorjev bolnišnic

G. Pezdir trdi, da so poslovni direktorji bolnišnic na eni strani omejeni na določila, ki izhajajo iz kolektivnih pogodb, na drugi strani na svet zavoda, ki ga imenuje aktualna politika, in po tretji strani na rigidnosti znotraj bolnišničnega sistema.. Ob tem dodaja, da so slovenske bolnišnice organizacijsko blokirane in jim je institucionalno preprečena optimizacija poslovnih procesov, ministrstvo za zdravje pa tega ne vidi kot problem, če bi sklepali po odsotnosti slednjega v strateških načrtih.

Ministrstvo za zdravje zaznava številne slabosti, pomanjkljivosti in pravne  nedorečenosti  v 15 let stari zakonodaji (Zakon o zavodih, Zakon o zdravstveni dejavnosti) v upravljanju sistema zdravstvenega varstva, kamor gotovo sodi tudi delovanje javnih zdravstvenih zavodov.  Ravno zato je  kot  eden izmed ciljev v planu izpostavilo pomembnost Izboljšanja upravljanja sistema zdravstvenega varstva. V strategiji je med ukrepi med drugim določeno tudi naslednje:

Tč. 2 določa: "Reguliranje statusnih, organizacijskih in upravljalskih pogojev za učinkovito upravljanje in nadzor v sistemu zdravstvenega varstva na vseh ravneh, da bodo ustanovitelji izvajalca javne zdravstvene službe transparentno odgovorni za delovanje in poslovanje izvajalcev";

Tč.4 določa: "Vzpostavitev podjetniškega načina upravljanja zdravstvene dejavnosti. Sestavo in odgovornost svetov zavodov bomo uredili tako, kot velja za nadzorne svete gospodarskih družb."

Tč. 6: "Vzpostavitev sistema nagrajevanja v zdravstvu, ki bo vzpodbujal kakovostno in visoko produktivno delo zaposlenih."

Prav tako je strategija predvideva tudi Izboljšanje učinkovitost izvajalcev javne zdravstvene službe.

Tč. 1 tega dela določa, da je potrebno določiti potrebna enotna upravljalska znanja in pogoje za zasedbo najvišjih vodilnih mest v zdravstvu.

V tč. 3 je določeno:  "Management izvajalcev javne zdravstvene službe mora pridobiti pooblastila in naložiti mu je treba odgovornost za kakovostno in učinkovito delovanje in poslovanje pravnih oseb, ki izvajajo javno zdravstveno službo. Poseben poudarek bo na decentralizaciji vodenja, avtonomiji izvajalcev in pravilnem razmerju med pooblastili in odgovornostjo managementa. Plača najvišjih vodilnih delavcev bo odvisna od poslovnih rezultatov".

Iz Plana je mogoče jasno razbrati, da ministrstvo za zdravje vidi še kako številne izzive na področju upravljanja javnih zdravstvenih zavodov in še posebej bolnišnic in jih bo na nivoju strategij v končnem gradivu tudi jasno definiralo. Poudarjamo, da že sedaj  ni nikjer zadržkov  ali "institucionalnih preprek za optimizacijo poslovnih procesov v bolnišnicah", kar avtor zmotno ugotavlja.V  nekaterih bolnišnicah jih usposobljeni poslovni in strokovni direktorji že izvajajo.

Problem financiranja bolnišnične infrastrukture

G. Pezdir opozarja, da so velike investicije v zdravstveni in bolnišnični sistem vse bolj omejene, kar je podobno kot v primerljivih evropskih in svetovnih državah, saj pomanjkanje javno-finančnih sredstev onemogoča raven investiranja, ki bi sledila povpraševanju. Navkljub temu strateški načrt zgolj omenja morebitne težave, ne pokaže pa na potrebne ukrepe niti na parametre in zakonodajo, ki bi jo morali spremeniti, da bi izpeljali investicije s pomočjo javno-zasebnega partnerstva, privatizacije t. i. nekliničnih storitev ali delne privatizacije zdravstvene dejavnosti, še opozarja.

Financiranje bolnišnične infrastruklture kot tudi vseh drugih vlaganj v zdravstvu je veliko javnofinančno breme, zato je ministrstvo za zdravje že v letu 2006 pripravilo Zakon o koncesijah v zdravstveni dejavnosti, katerega namen je urediti javno-zasebna partnerstva v zdravstvu. Hkrati je bil konec leta 2006 sprejet Zakon o javno-zasebnem partnerstvu, ki na splošno ureja tovrstno sodelovanje javnega in zasebnega partnerja. Ta zakon je v celoti uporaben tudi za področje zdravstva, res pa je, da bi bilo smiselno vprašanje koncesij, tako koncesij storitev, kot tudi tistih, ki obsega nove investicije – koncesije gradenj – za področje zdravstva urediti posebej. Poudariti pa je vendar treba, da je mogoče večje investicijske projekte na področju zdravstva, ki bi vključevali tudi večja vlaganja v nepremičnine na področju zdravstva, izvesti že sedaj na podlagi Zakona o zdravstveni dejavnosti in Zakona o javno-zasebnem partnerstvu. Res pa je, da taki projekti terjajo relativno obsežno privatizacijo v zdravstvu, ki je v določenih političnih krogih dojeta izrazito negativno in odklonilno.

Problem financiranja zdravstvenega zavarovanja

G. Pezdir trdi, da je nujen temeljit premislek o sistemu zdravstvenega zavarovanja (obveznega in dodatnega) ter o naboru zdravstvenih storitev, ki naj bodo financirane iz javnih sredstev, ter da navkljub zelo občutljivi problematiki, ministrstvo za zdravje s svojo strategijo ne ponuja nobenih rešitev.

Delovni osnutek Straških ciljev in ukrepov za PZV odgovarja tudi na te očitke. Med drugim je eden izmed ciljev zagotoviti finančno vzdržnost sistema zdravstvenega varstva. Že v  uvodnem stavku k napovedanim strategijam je zapisano: da bomo "s spremembami, ki so potrebne in vplivajo na finančno vzdržnost sistema zdravstvenega varstva, dosegali ravnotežje med razpoložljivimi viri in zdravstvenimi storitvami, opravljenimi zaradi potreb slovenskega prebivalstva".

Nedvoumno so opredeljene tudi številne spremembe z ukrepi v prilagoditvah sistema obveznega zavarovanja, proračunskega financiranja, pogojev za razvoj ponudbe prostovoljnih zavarovanj, reguliranje razmerji med javnim in zasebnim v sistemu ZV, uvedba socialnega zavarovanja za dolgotrajno oskrbo itd. Takšne ukrepe je mogoče uresničevati le s spremembami zakonodaje in z družbenim konsenzom na dolgi rok, saj gre za temeljna, občutljiva interesna vprašanja obsega in standardov že pridobljenih pravic, zagotavljanja novih finančnih  virov in učinkovitega upravljanja s sredstvi.

Vsi drugi  konkretni ukrepi so ravno tako zapisani na straneh gradiva 17-21, ki jih je avtor  očitno prezrl.

Delovanje interesnih skupin

G. Pezdir trdi, da je v zdravstvu in lekarništvu prisoten močan vpliv interesnih skupin, ki določajo osnovne parametre trgov zdravstvenih in lekarniških storitev, predvsem cene, količine, kakovost in načina vstopa na trg. Trdi, da ministrstvo na te strukturne težave s svojim dokumentom ne odgovarja na nikakršen način oz. da  je  Plan dokument, ki znova delegira diskrecijsko moč oblikovanja osnovnih parametrov trga na interesne skupine. Tako lahko zbornice še naprej nadzorujejo same sebe oziroma svoje člane, določajo cene, ponudbo in podobno.

Za uresničevanje cilja "Izboljšati upravljanje sistema zdravstvenega varstva" strategija predvideva lastno neodvisno agencijo ali povezavo z eno od obstoječih iz večjih  držav EU vzpostaviti sistem cenovne in kakovostne standardizacije za medicinsko opremo in medicinski potrošni material in  z ustreznimi sistemskimi spremembami zagotoviti vzpodbude za večjo konkurenco in preprečevanje monopolizacije in kartelnih dogovorov na trgu materialov in  medicinske opreme.

Izzivov pri doseganju večje učinkovitosti uporabe sredstev za zdravstvo je po mnenju ministrstva za zdravje še veliko, kar nedvoumno nakazujejo tudi strategije v PZV. Ob tem pa naj poudarimo ugotovitve raziskave o kakovosti zdravstvenih sistemov 25 držav Evropske skupnosti in Švice z nazivom Euro Health Consumer Index, ki jo je junija 2006 predstavila ugledna ustanova Health Consumer Powerhouse iz Stockholma. Slovenija je na podlagi primerjalnih podatkov v letu 2005 v skupnem rezultatu pristala na 12. mestu (pred Veliko Britanijo, Grčijo, Portugalsko in Irsko), bila prva med zadnjimi desetimi pristopnicami v EU, po učinkovitosti porabljenih sredstev pa je Slovenija prehitela vse države EU in je na prvem mestu. Slovenija se je uvrstila na zavidljivo 5. mesto po nivoju obravnave bolnikov, 7. mesto po izidih zdravljena, 8. mesto po zagotavljanju pravic pacientom in po področju uporabe zdravil zasedla 11. mesto.

Odsotnost finančnih projekcij

G. Pezdir opozarja, da dokument ni podprt s finančnimi projekcijami, s katerimi bi pojasnili makroekonomske vplive ukrepov.

Cilj "Zagotoviti finančno vzdržnost sistema zdravstvenega varstva" vsebuje na strani 11 podatke Urada za makroekonomske analize in razvoj. Prav tako so podatki, na katerih slonijo kazalniki za spremljanje ciljev, pridobljeni iz razpoložljivih virov, to je Poslovnega poročila ZZZS za leto 2006 in 2007, OECD in Statističnega urada RS. V sedanji fazi končujemo rebalans finančnega načrta ZZZS za leto 2007, vpeljani pa so tudi Nacionalni zdravstveni računi za leto 2005, na podlagi katerih se bodo lahko podatki za obvezno zdravstveno zavarovanje ter proračuni države in občin metodološko uskladili in bodo s tem mednarodno primerljivi ter bodo pogoj za natančnejše finančne projekcije do leta 2013.

Narava splošnosti problemov

Za zaključek avtor  zapiše, da je dokument premalo konkreten in da se  na široko izogne nekaterim zgoraj omenjenim problematikam, da je napisan v izrazito splošnem pristopu, pri čemer ni jasno, kaj so problemi in s katerimi instrumenti ekonomske in zdravstvene politike naj se jih odpravi.

Dokument se po citiranih odgovorih ne izogne zgoraj omenjenim problematikam. Razvojni strateški dokumenti se oblikujejo  na nivoju ciljev in strategij, konkretne rešitve pa z zakonodajo, letnimi programi, z določanjem prioritet in neposrednimi ukrepi zdravstvene politike.

Janja Križman,  predstavnica ministrstva za odnose z javnostmi